Formulário - Credenciamento

AVISO!

Ficamos satisfeitos com seu interesse em fazer parte da rede Odont. Para prosseguir com a candidatura ao credenciamento, pedimos que preencha o formulário, detalhando as informações em cada etapa para apoiar a avaliação do time Odont.

Durante o formulário serão solicitados documentos para comprovar determinadas questões ou para auxiliar na análise de credenciamento, para isso, o anexo dos documentos deve ser feito apartir do email, para 'credenciamento@odont.com.br'

Lembre-se de deixar o número do CPF/CNPJ anexado junto dos documentos para identificação dos anexos!

*

Tipo de cadastro

 Campos com '*' são obrigatórios.

Tipo de cadastro *

Dados Cadastrais - Pessoa Física

 Campos com '*' são obrigatórios.

Nome *

Nome da Mãe

CPF *

RG *

Data de Nascimento *

Instituição de Ensino *

Mês Formação *

Ano de Conclusão *

CRO *

CRO/UF *

PIS

Dados Cadastrais - Pessoa Jurídica

 Campos com '*' são obrigatórios.

Razão Social *

Nome Fantasia

CNPJ *

CRO Clínica *

CRO/UF Clínica *

Responsável Técnico

 Campos com '*' são obrigatórios.

Nome *

CPF *

RG *

Sexo

Data de Nascimento *

CRO *

CRO/UF *

Mês Formação *

Ano de Conclusão *

Dados Bancários

 Campos com '*' são obrigatórios.

Possui conta corrente? *

Não aceitamos conta poupança

Nro. Banco

Nome Banco *

Nro. Agência *

Nro. Conta *

Chave PIX *

O pix precisa estar vinculado ao CPF

Chave PIX *

O pix precisa estar vinculado ao CNPJ

Idiomas

Fluência em Inglês *

Diga seu nível de fluência

Fluência em Francês *

Diga seu nível de fluência

Fluência em Espanhol *

Diga seu nível de fluência

Local de Atendimento

 Campos com '*' são obrigatórios.

CEP *

Endereço *

Número *

Bairro *

Complemento

UF *

Cidade

E-mail

Nº CNES

Telefone

 Campos com '*' são obrigatórios.

Números *

Caso prefira adicionar mais de um número, separar por vírgula:

Ex: (00) 90000-0000, (11) 91111-1111

Autorizo marcar consulta via whatsapp *

Autorizo recebimento de SMS *

Autorizo divulgar celular aos clientes na busca da rede *

Dentistas - Corpo Clínico

 Campos com '*' são obrigatórios.

 É possível cadastrar até 5 dentistas.

Nome completo *

CPF *

Data de nascimento *

CRO *

UF - CRO *

Nome da mãe *

Deseja adicionar um novo dentista?

Nome completo *

CPF *

Data de nascimento *

CRO *

UF - CRO *

Nome da mãe *

Deseja adicionar um novo dentista?

Nome completo *

CPF *

Data de nascimento *

CRO *

UF - CRO *

Nome da mãe *

Deseja adicionar um novo dentista?

Nome completo *

CPF

Data de nascimento

CRO *

UF - CRO *

Nome da mãe *

Deseja adicionar um novo dentista?

Nome completo *

CPF *

Data de nascimento *

CRO *

UF - CRO *

Nome da Mãe *

Especialidades

 Campos com '*' são obrigatórios.

Implante - Atende? *

Implante - É especialista? *

(simples, cirúrgicas, dentes inclusos ou parcialmente inclusos)

Cirurgia - Atende? *

Cirurgia - É especialista na área? *

Cirurgia - Realiza todos os tipos de extrações dentárias? *

(simples, cirúrgicas, dentes inclusos ou parcialmente inclusos)

Endodontia - Atende? *

Endodontia - É especialista na área? *

Endodontia - Realiza tratamentos e retratamentos endodônticos em todos os dentes? *

(anteriores e posteriores)

Endodontia - Realiza tratamentos de canal com auxílio de microscópio? *

Odontopediatria - Atende? *

Odontopediatria - É especialista na área? *

Odontopediatria - Atende crianças pequenas, inclusive menores de 6 anos? *

Ortodontia e Ortopedia facial - Atende? *

Ortodontia e Ortopedia facial - É especialista na área? *

Ortodontia e Ortopedia facial - Possui título de especialização comprovado para atuar na área? *

Periodontia - Atende? *

Periodontia - É especialista na área? *

Periodontia - Realiza limpeza profunda da gengiva e cirurgias periodontais? *

Prótese - Atende? *

Prótese - É especialista na área? *

Prótese - Realiza todos os tipos de próteses dentárias, incluindo as cobertas pelo Rol? *

Clareamento - Atende?

Clínico Geral - Atende? *

Clínico Geral - Possui equipamento de raio-X no local? *

DTM (Disfunção Temporomandibular) - Atende? *

DTM (Disfunção Temporomandibular) - Realiza diagnóstico e tratamento de DTM? *

(dor na articulação da mandíbula)

Bucomaxilofacial - Atende? *

Bucomaxilofacial - É especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial? *

Atendimento a pacientes com necessidades especiais (PNE) - Atende? *

Atendimento a pacientes com necessidades especiais (PNE) - Realiza atendimento a pacientes com necessidades especiais? *

Urgência e Emergência - Atende? *

Urgência e Emergência - Atende casos de urgência/emergência 24 horas? *

Urgência e Emergência - Faz atendimento de sobreaviso? *

Informações Adicionais

Estacionamento no Local ?

Acesso para Cadeirante ?

Internet (Wi-Fi) ?

Atende aos Sábados ?

Realiza Procedimento Hospitalar ?

Atende Outros Convênios ?

Prazo para agendamento

Equipamentos

Seleção de equipamentos

Documentos adicionais para avaliação

Campos com '*' são obrigatórios.

Marque aqui os documentos que serão enviados para o e-mail 'credenciamento@odont.com.br'.

CRO

Contrato Social

Alvará de sanitário

Alvará de funcionamento

CNES

Fotos do consultório *

Para as fotos, nelas pode conter fotos da fachada, recepção, consultório e outros demais espaços que possam auxiliar na avaliação de credenciamento

Fotos do consultório

Para as fotos, nelas pode conter fotos da fachada, recepção, consultório e outros demais espaços que possam auxiliar na avaliação de credenciamento

LGPD

Concordância com LGPD *

Declaro que todas as informações fornecidas são verdadeiras e estão corretas, sendo de minha inteira responsabilidade.
Autorizo a utilização dos meus dados pessoais para as finalidades relacionadas ao processo de credenciamento, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD – Lei nº 13.709/2018).

Análise pelo nosso suporte

Após o envio das informações, o time de credenciamento entrará em contato para dar continuidade.

Formulário enviado

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